Стентирование при раке пищевода

Содержание

Стентирование пищевода: что это за процедура и для чего она необходима

Стентирование при раке пищевода

Некоторые заболевания пищевода приводят к сужению его просвета или полной непроходимости мышечный трубки, что делает невозможным естественное питание. В таком случае требуется хирургическое лечение для восстановления нужного диаметра.

Изначально при такой проблеме проводилась гастротомия, но результаты чаще были удовлетворительны. Сейчас для восстановления проходимости проводится стентирование пищевода.

Такой вариант пластического замещения предполагает введение стента в область сужения и его расправление. Это приводит к расширению патологического участка, что восстанавливает нормальную функцию пищевода и возвращает возможность перорального приема пищи.

Как происходит стентирование пищевода

Пищеводный стент, цена которого зависит от производителя, – это полая трубка, изготовленная из металла или полимера. Изначально он находится в сложенном состоянии, а после внедрения в необходимую область пищевода расправляется под визуальным контролем. Стент имеет ячеечную структуру, что позволяет хорошо его зафиксироваться на слизистой для поддержания необходимого диаметра пищевода.

Никакой дополнительной фиксации не проводится, эндопротез не соскальзывает и не мигрирует под влиянием перистальтических движений, за исключением редких случаев. Стентирование проводится под общим обезболиванием. Перед внедрением стента может потребоваться бужирование пищевода — растягивание стенок цилиндрическим стержнем.

Стенты пищеводные

Что такое стент пищеводный? Характеристика его рассмотрена на примере модели Flexella Plus:

  • раскрытие с проксимальной стороны;
  • доставка Push;
  • атравматичные концы без риска повреждения слизистой;
  • полное силиконовое покрытие, что предупреждает прорастание опухоли;
  • возможность изменения положения и удаления;
  • рентгеноконтрастность, полная визуализация.

Есть частично покрытые стальные стенты (Boubella-E), с системой доставки Pull (Boubella, HV Plus), универсальные для всей протяжности пищеводной трубки (HV Plus), для нижней части (Boubella, Boubella-E) и верхнего сегмента (Flexella Plus).

При первичных и рецидивирующих злокачественных процессах часто применяется стент Boubella. Он имеет высокую гибкость, специфическую форму для предупреждения миграции (противомиграционные элементы).

Обладает хорошей способностью противостоять сжатию, имеет полное покрытие, что исключает прорастание опухоли и закрытие фистулы.

Стент расширяется в нижней части, имеет стандартный способ доставки – Pull-вытягивание.

Показания и противопоказания

Основное показание к стентированию – рак пищевода. Онкологический процесс сопровождается значительным разрастанием патологического очага, что приводит к сужению диаметра пищеводной трубки.

Другие показания к установке стента:

Стентирование может потребоваться при рецидивирующем раке желудка, который сопровождается стенозом пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза. Установка стента проводится в случае перфорации органа вследствие запущенного язвенного заболевания или онкологии. Показанием служит и варикозное расширение вен с кровотечением.

Абсолютным противопоказанием к установке эндопротеза будет прорастание злокачественной опухолью верхнего сфинктера. В случае значительного вовлечения в патологический процесс кардия желудка стентирование рассматривается лишь при невозможности проведения других хирургических методик.

Виды операции

Стент для расширения пищевода устанавливается по нескольким методикам:

  1. Без эндоскопа под рентгенологическим контролем (применяется редко).
  2. С использованием эндоскопа под рентгенологическим контролем.
  3. С использованием эндоскопа без рентгенологического контроля.
  4. Без эндоскопа под мануальным контролем (применяется крайне редко).

Перед операцией делают разметку области раскрытия стента. Для этого может проводиться инъекция контрастного препарата в области планируемой установки. Другим способом будет фиксация на грудной клетке контрастных меток. И чаще всего проводится эндоскопический контроль над областью предполагаемого раскрытия.

Методика проведения:

  1. Сжатый стент проводником подводится к области сужения.
  2. Специальным прибором проводится его вправление.
  3. Проводник извлекается.

После стентирования полностью восстанавливается возможность естественного приема пищи. В некоторых случаях такая операция приводит к полному выздоровлению. При онкологии установка стента является паллиативной методикой. Операция никак не может повлиять на основное заболевание, но облегчает состояние больного.

Изначально эта методика подразумевалась как однократная процедура при злокачественном стенозе. На частые рецидивы показали необходимость проведения повторного стентирования.

Вынужденные эксперименты в период разработки постепенно привели к изобретению гибких проволочных стентов из нержавеющей стали и титана с встроенным противорефлюксным клапаном, которые в настоящее время считаются золотым стандартом пищеводных протезов.

Реабилитация

После установки стента вводится контрастное вещество для оценки проходимости пищеводной трубки и выявления возможных осложнений, включая перфорацию. После выхода из наркоза больной может выпить немного воды. В первый день после операции прием пищи противопоказан. На следующий день проводится повторное исследование пищевода для исключения осложнений.

Пациент переводится на пероральное питание, когда подтверждается нормальная проходимость и положение стента. В первую неделю рекомендуется щадящая диета с употреблением размягченной пищи и тщательным пережевыванием.

Для уменьшения проявлений рефлюкса и очищения протеза рекомендуется употребление минеральной воды.

После стентирования есть высокий риск развития рефлюкса, наличие антирефлюксного клапана не исключает этого. После установки стента при раке пищевода 80-90% больных могут вернуться к нормальному приему пищи без необходимости повторной операции. Для улучшения прогноза может назначаться установка второго стента через некоторое время после первой операции.

Послеоперационные осложнения

Из возможных осложнений сразу после операции наблюдается перемещение стента, сужение пищевода ниже эндопротеза, кровотечение, рецидив свища. В случае проведения стентирования по поводу свища злокачественного происхождения осложнения возникают в 25% случаев.

Среди поздних послеоперационных осложнений может наблюдаться перемещение стента в желудок, его деформация и разрушение, развитие инфекции. Также может произойти прорастание протеза опухолью.

В ходе операции хирург может допустить ошибку, что приведет к смещению или неполному раскрытию протеза. Немедленные осложнения во время стентирования касаются перфорации пищевода, асфиксии и аспирации.

Когда пациент выходит из наркоза, может тревожить выраженная головная боль и тошнота.

Стентирование пищевода при раке пищевода — сложная процедура, дающая шанс пациентам. Ее особенности приведены в этом видео.

Стентирование пищевода: цена

Если необходимо провести стентирование пищевода, стоимость его в клиниках Москвы начинается от 20 000 рублей, средняя цена составляет 80 0000 рублей и выше, что будет зависеть от материала стента и его дополнительных характеристик.

Отзывы

«Через неделю после стентирования стент на рентгене уже не обнаружился. Операция проводилась по поводу свища. Врач сказал, что такое происходит регулярно, и после точного выяснения, в чем причина, можно будет снова попробовать сделать операцию. Других вариантов не рассматривается, есть противопоказания».

Егор Николаевич

«У мамы диагностирован неоперабельный рак пищевода 4 стадии. Сделали гастростому, после чего она еще несколько недель находилась в больнице. Вся пища вытекала через гастростому, ее пришлось зашить.

После этого приняли решение установить стент, все прошло успешно, состояние потихоньку улучшается. Теперь у нее появилась возможность попробовать нормальную пищу практически за 2 недели голодания».

Оксана

Источник: https://GastrituNet.online/bolezni-pishhevoda/posledstviya/sp/stentirovanie-pishhevoda.html

Стентирование пищевода при раке и травме

Стентирование при раке пищевода

Дисфагия – это осложнение многих заболеваний пищевода, особенно тяжело этот синдром проявляется при онкологической патологии и травмах. Разработанные ранее операции пластики пищевода, очень травматичны и не могут быть выполнены у тяжелых больных.

Гастростомия, хотя и усовершенствованная в последнее время, не всегда бывает результативной, кроме того, она приносит дополнительную психологическую травму больному. Симптоматические операции (бужирование, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, установка жестких внутрипишеводных протезов) признаны неэффективными.

Ситуация изменилась с введением в практику проволочных саморасправляющихся стентов.

Оглавление

Стентирование пищевода при раке и травме

Что такое стентирование пищевода

Показания для эндоскопического стентирования

Стентирование пищевода при раке

Стентирование при травмах пищевода

Лечение перфораций с помощью стентирования

Как происходит установка стента в пищевод

Подготовка к процедуре

Что ожидать после стентирования

Как питаться, если в пищеводе стент

Срок службы стента в пищеводе

Последствия установки стента в пищевод

Что такое стентирование пищевода

Стент – это цилиндрическая конструкция, изготовленная из пластика или металла, помещенный в просвет полого органа, стент расширяет его в месте патологического сужения. Стентирование пищевода – это эндоскопическая, неинвазивная методика, постановки стента в область стриктуры пищевода.

В настоящее время используются цельноплетенные проволочные стенты из нитинола или нержавеющей стали, имеющие в свернутом виде очень небольшие размеры. Изнутри и снаружи стенты покрывают биологически нейтральным материалом (полиуретан, силикон, полиэстер).

Преимущества этих стентов:

  1. Стенты могут быть установлены при значительном сужении пищевода.
  2. В раскрытом виде стенты, в силу своей упругости, оказывают постоянное расширяющее действие на суженные стенки пищевода.
  3. Стенки стента малой толщины и очень эластичны, поэтому закупорка стента пищей маловероятна.
  4. Стенты покрываются снаружи и изнутри инертной пленкой, это позволяет им герметически плотно, обтягивать стенку пищевода.

Показания для эндоскопического стентирования

Первоначально метод стентирования применялся при стриктурах пищевода, вызванных раком пищевода. К настоящему времени показания пересмотрены и значительно расширены. Стенты применяют при следующих состояниях:

  • дисфагии при злокачественных неоперабельных новообразованиях (опухоли легких, бронхов, средостения, гортани));
  • свищи (пищеводно-бронхиальный, пищеводно-легочный, пищеводно- медиастинальный, пищеводно-трахеальный);
  • химические и термические ожоги пищевода,
  • перфорации пищевода;
  • кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Ранее считалось, что абсолютным противопоказанием для того, чтобы установить стент в пищевод, являлось сужение органа на уровне верхнего сфинктера, однако изобретение стентов особой конструкции, перевело это противопоказание в разряд относительных.

Стентирование пищевода при раке

К сожалению, подавляющее число больных с раком пищевода обращается к врачу на поздних стадиях заболевания с явлениями нарастающей дисфагии.

Стент пищевода при раке – это паллиативная операция, направленная в основном на уменьшение симптомов дисфагии и сохранении у больного нормального способа питания. Показаниями к стентированию является:

  • сужение пищевода, вызванное злокачественной неоперабельной опухолью самого органа;
  • сдавливание пищевода новообразованиями из других органов грудной клетки;
  • рецидив заболевания при раке пищевода и желудка;
  • сужение пищевода после проведенной ранее радикальной операции.

Являясь паллиативной операцией, стентирование пищевода при раке, продолжительность жизни изменяет мало, хотя некоторые авторы и говорят о некотором увеличении сроков жизни. Этот показатель зависит от агрессивности онкологического процесса. Стентирование не является противопоказанием для проведения схемы противоопухолевой терапии (к проведению химио-и лучевой терапии).

Стентирование при травмах пищевода

Стенозы пищевода могут возникать не только в результате онкологического процесса, но и быть исходом травм, термических и химических ожогов, иметь ятрогенное происхождение. Травмы пищевода отличаются разнообразием, поздней диагностикой и очень высокой летальностью.

Когда во врачебную практику было внедрено стентирование пищевода, открылись перспективы лечения одной из самых тяжелых групп пациентов – больные с послеожоговыми рубцовыми повреждениями пищевода, как альтернатива, труднопереносимого больными, метода постоянного бужирования.

Для лечения послеожоговых рубцов с самого начала их появления, через месяц после травмы, применяют стентирование биодеградируемыми стенами.

При сформированных грубых стриктурах, на два месяца вводят металлический саморасправляющийся стент, что приводит к хорошим результатам в борьбе с дисфагией.

Лечение перфораций с помощью стентирования

Любая перфорация пищевода является крайне тяжелым и потенциально летальным осложнением. Особым видом перфораций являются различного рода свищи. Раньше такие больные были обречены гнить изнутри. Теперь же, с введением в клиническую практику стентирования, у них появился шанс.

Стент с биологически нейтральным покрытием, герметически покрывает полость пищевода. Главное – как можно раньше в этих ситуациях поставить стент, чтобы перекрыть свищ и предотвратить тяжелое инфицирование внутренних органов.

Как происходит установка стента в пищевод

Стентирование пищевода – это достаточно безопасная, легкая в исполнении и не требующая больших временных затрат операция.

Стент, находящийся в небольшой трубке, проводят в нужный участок пищевода под контролем следящего устройства. Проводник извлекают, а стент расправляется.

При сильно суженном или извитом канале, сначала его расширяют с помощью бужа, а затем проводят стент.

В качестве контролирующей аппаратуры сейчас используют:

  • сочетанный рентгенологический и эндоскопический контроль
  • контроль только с помощью эндоскопической техники, эта методика считается более перспективной, так как отсутствует дополнительная лучевая нагрузка на больного и персонал.

Во время операции все действия хирурга протоколируются. После операции копия протокола с памяткой по рекомендуемой диете выдается на руки пациенту.

Подготовка к процедуре

Прежде чем поставить стент, больной тщательно обследуется.

Для верификации диагноза проводится рентгенологическое и эндоскопическое исследование с биопсией. При ФГС определяют протяженность стеноза и степень сужения пищеводного канала, эти данные необходимы для подбора эндопротеза.

Определяют степень рака, оценивают его операбельность и прогноз для жизни (КТ, МРТ, УЗИ).

Прежде чем проводить стентирование, проводится разметка той области, где планируется установить стент. Эта процедура выполняется несколькими способами:

  • на участке, где планируется стентирование, под слизистую вводят рентгеноконтрастное вещество
  • возможно крепление под слизистую танталовых клипс;
  • укрепление рентгеноконтрастных меток на коже пациента в проекции планируемого стентирования.

Что ожидать после стентирования

Стентирование пищевода – операция паллиативная, выполняется для устранения выраженности дисфагии. На течение онкологического процесса она повлиять не может.

В случае установления стента при не онкологических заболеваниях (стриктуры после ожогов, свищи не онкологической этиологии), авторы отмечают хорошие и удовлетворительные долгосрочные результаты.

Источник: https://stomach-diet.ru/stentirovanie-pischevoda/

Стентирование пищевода: питание, при раке пищевода, продолжительность жизни, цена, отзывы

Стентирование при раке пищевода

Стентирование пищевода – метод в медицине не новый – он нашёл широкое применение со второй половины 20-го века.

Повсеместное использование данной методики началось в 80-х – этими годами датируется создание проволочных стентов, способных самостоятельно расширяться.

Так, стентирование вытеснило более популярный на тот момент метод – гастротомию, который имел нежелательные последствия и осложнения, длительный период восстановления.

Стентирование – процедура, выполняемая под контролем эндоскопа. В ходе этой малотравматичной операции в просвет пищевода устанавливается специальный имплантат с целью восстановления его проходимости. Восстановив необходимый диаметр пищевода у пациента, становится возможным его естественное питание.

Иногда эта процедура – необходимость, так как многие болезни внутренних органов протекают с патологическим сужением просвета этой полой мышечной трубки. Так пациент снова обретает способность к нормальному употреблению пищи, но при этом стоит помнить, что стентирование не устраняет саму опухоль.

Какие бывают стенты?

Перед тем, как найти наиболее подходящий материал для изготовления стентов, применялись изделия из дерева, пластмассы, серебра и стали – они показали низкую эффективность ввиду частых закупорок и смещения первоначального места установки.

Длина современных стентов колеблется от 6-ти до 17-ти см, в расправленном виде диаметр стента оставляет 18-25 мм. Важными качествами имплантатов является рентгеноконтрастность, визуализация протекающих процессов, возможность удаления или смены положения конструкции.

Разновидность по используемому материалу:

  • Титановый сплав;
  • Нержавеющая сталь;
  • Никелевый (нитиноловый) сплав.

Изнутри имплантат для стентирования выстилает биологическая инертная плёнка, она же покрывает изделие снаружи. Чаще всего для её изготовления применяют:

  • Силикон;
  • Полиэстер;
  • Полиэтилен;
  • Полиуретан;
  • Фторопласт.

Производители:

  1. Ultraflex – зарекомендовал себя как самый гибкий имплантат;
  2. Choo Stent, FerX-Ella stent – имплантаты, имеющие в своём строении антирефлюксный клапан;
  3. Song stent – стенты с одиночной нитью;
  4. Esophacoil;
  5. Boubella-E – стент покрыт инертной плёнкой частично;
  6. Boubella, HV Plus – стенты со встроенной системой доставки, подходят для первичных и рецидивирующих злокачественных процессов пищевода благодаря своей повышенной гибкости, специфической форме. Подавляет миграцию и сдавливание, полное покрытие является профилактикой прорастания опухолей и метастаз.
  7. Wallsient.

Как проводится стентирование пищевода?

Перед тем, как установить стент, необходимо обозначить область его раскрытия. Для этого применяют инъекции с контрастным веществом или производят фиксацию контрастных меток на области грудной клетки. Лучше, если манипуляция будет проведена под эндоскопическим контролем.

  1. Стент вводится в участок пищевода, требующий расширения, посредством ротового ангиографического проводника;
  2. Вправление конструкции;
  3. Проводящий элемент удаляется;
  4. Последующее расправление протеза.

Операция при раке пищевода: продолжительность жизни

При раке пищевода стентирование рассматривается как паллиативная помощь, увеличивающая продолжительность и качество жизни онкопациентам.

Послеоперационная реабилитация

Установленный стент продолжают контролировать посредством введения контрастного вещества – так можно оценить его проводящую способность и исключить осложнения в виде перфорации стенки пищевода имплантатом. Такое исследование пищевода на наличие осложнений выполняется двукратно – в день операции и спустя сутки после неё.

Приём пищи в послеоперационный период строго запрещён – допустимо небольшое количество воды после того, как пройдет действие наркоза.

Если при исследовании обнаружено, что стент был смещён, выполняется повторная операция – новый стент накладывают на тот, что был установлен ранее – это послужит профилактикой скольжения конструкции.

Адекватная проходимость пищевода и правильное положение стента в просвете пищевода – повод для перевода пациента на пероральный приём пищи. Диета должна быть щадящей – меню с протёртыми и жидкими блюдами.

Пациенту рекомендовано как можно тщательней пережевывать пищу. Для профилактики возникновения рефлюкса и механического очищения протеза рекомендовано пить минеральную воду.

Осложнения

Их делят на 2 группы:

  1. Немедленные – возникшие во время операции – болевой синдром, кровотечения, рецидив свища. Также могут наблюдаться осложнения, связанные с самой конструкцией – смещение протеза или неполное его раскрытие;
  2. Отсроченные – появляются спустя некоторое время (обычно 2-3 месяца) после проведенной операции – деформация, разрушение стента в просвете пищевода, его смещение в полость желудка. На месте установленного стента могут образоваться пролежни и очаги инфицирования грибковой природы. Возможно прорастание опухоли в конструкцию имплантата.

Цена

Минимальная цена на стентирование в Московском регионе – 20 тыс. руб., максимальная – 80 тыс. руб., что зависит от материала и производителя стента, а также уровня клиники. В которой будет производиться операция.

Стентирование пищевода

Стентирование при раке пищевода

 Метод стентирования пищевода заключается в эндоскопическом протезировании данного органа с помощью саморасширяющегося стента. Целью этой процедуры является устранение дисфагии и возвращение способности принимать пищу естественным путем. 

 Показанием к стентированию пищевода служит его внешнее сдавливание, опухолевые обструкции, несостоятельность эзофагогастроанастомозов, послеоперационные стриктуры, эзофагоресприраторные свищи.

Стент в сжатом состоянии под контролем эзофагоскопа вводится в пищевод при помощи установочного проводника. Выполняется манипуляция при общем или местном обезболивании. После введения стент расправляется и высвобождается.

После этого осуществляют рентгенологический контроль его размещения и проходимости. 

 Стентирование пищевода, таким образом, – это бескровная щадящая операция, которая помогает восстановить проходимость пищевода на довольно протяженном участке. Изготавливаются стенты из различных материалов. Обычно они выглядят как цилиндр с сетчатой стенкой. После введения в нужное место стент расправляется, расширяя просвет данного участка.

 Применяли их первоначально только в сердечно-сосудистой хирургии для восстановления кровотока в суженных артериях, затем эту технологию стали применять при выполнении операций на других органах, включая стентирование пищевода.

Методики выполнения стентирования

 При стентировании пищевода и желудка применяются несколько методик. 
1.    Без проведения предварительной баллонной дилатации и после нее при непосредственном рентгенологическом контроле без применения эндоскопической техники посредством доставочного устройства стента. Этот метод обладает противопоказаниями, поэтому в настоящее время применяется редко.

2.    Метод эндоскопической имплантации стента под непосредственным рентгенотелевизионным контролем. Как правило, этот способ применяется для стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Прямым показанием к нему служит извилистая форма участка, подлежащего стенозированию.

3.    Эндоскопическая имплантация стента без непосредственного рентгеноскопического контроля. Стентирование в соответствии с эти методом не оказывает лучевой нагрузки на медработников и считается достаточно перспективным.

Условиями, обеспечивающими безопасность данного метода, являются предварительная реканализация, бужирование или балонная дилатация, которые дают возможность осмотра дистальных стенозированных участков желудка и пищевода.

4.    Интраоперационная имплантация стента под мануальным контролем. Данный метод применяется очень редко лишь при паллиативных и циторедуктивных операциях. 

 Существует несколько способов предварительной разметки места, где будет раскрываться стент в желудке или пищеводе. Они следующие: •    Выполнение подслизистой инъекции рентгеноконтрастного вещества в местах планируемой дистальной и проксимальной установки стента.

•    Закрепление танталовых клипс в слизистой оболочке указанных участков. •    Фиксация на коже грудной клетки ренгеноконтрастных маток, расположение которых соответствует запланированному расположению стента.

•    Осуществление эндоскопического контроля над местоположением проксимального конца стента.

Показания к стентированию пищевода

 В настоящее время количество показаний к стентированию пищевода возросло. Помимо паллиативного лечения инкурабельных пациентов с первичной стенозирующей опухолью установка стентов применяется в следующих случаях:

•    при компрессии пищевода опухолями легких либо средостения; •    при рецидивах рака желудка или пищевода, сопровождающихся стенозом пищеводно-кишечного либо пищеводно-желудочного анастомозов; •    при послеоперационной несостоятельности пищеводно-кишечного либо пищеводно-желудочного анастомозов; •    при раке пищевода, отягощенном наличием свищей (пищеводно-трахеального либо пищеводно-бронхиального); •    при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода; •    при перфорации стенок пищевода; •    при сужении просвета пищевода после хирургического лечения.

Методика и тактика проведения операции, как и вид анестезии, в каждом случае подбирается индивидуально.

Методика пищеводного стентирования

•    Стент в сжатом состоянии подводят к участку стеноза при помощи проводника. •    При помощи специального приспособления осуществляют расправление стента.

•    Выполняют извлечение проводника.

 Благодаря стентированию пищевода удается восстановить прием пищи естественным способом и вернуть больного к нормальному образу жизни. Стентирование в некоторых случаях содействует полному излечению пациента. К сожалению, оно не в силах излечить больного, страдающего раком. В этом случае, стентирование может лишь облегчить состояние человека и облегчить родным уход за ним.

Заключение

 В настоящее время процедура стентирования злокачественных стенозов и доброкачественных стриктур продолжает совершенствоваться. Внедряются в практику новые антирефлюксные и антимиграционные виды стентов, извлекаемые стенты, стенты с внутренним пластиковым покрытием.

 Около 75-90% больных благодаря стентированию могут вернуться к нормальному способу приема пищи. Изначально подразумевалось, что при злокачественных стенозах стентирование будет однократной процедурой. Но в 60% случаев были выявлены рецидивы, требующие повторного проведения вмешательства.

 Выживаемость онкологических больных может быть повышена применением до и после стентирования адъювантной химиотерапии или внутрипросветной брахитерапии. Но при этом риск осложнений, связанных с выполнением стентирования, возрастает, что требует проведения дальнейших исследований.

 Несмотря на высокую стоимость металлических расправляющихся стентов, общая стоимость процедуры ниже стоимости лечения другими методами паллиативной терапии, связанных обычно с проведением повторных вмешательств и увеличением сроков госпитализации.

 Основным фактором при выборе метода лечения больных с распространенными опухолями является наличие нужного оборудования и опыта врачей. Следует подчеркнуть, что стентирование следует выполнять только после точного выяснения стадии опухоли.

Источник: http://tumor-clinic.ru/rak-zheludka/stentirovanie-pischevoda/

Стентирование пищевода при раке

Стентирование при раке пищевода

Саморасширяющиеся металлические стенты (СРМС) были впервые использованы для паллиативного лечения злокачественной дисфагии при раке пищевода в 1990 г.

Преимущества металлических стентов над пластиковыми протезами включают простоту установки и низкую частоту непосредственных осложнений, поскольку перед установкой нужна меньшая дилатация. Стентирование пищевода при раке быстро облегчает дисфагию. Стенты из металла имеют крупный диаметр внутреннего просвета (16-25 мм в сравнении с 7-12 мм у пластиковых трубок).

Выполнено несколько рандомизированных исследований сравнения металлических и пластиковых стентов. В этих малочисленных исследованиях сообщают о существенном уменьшении частоты осложнений, стоимости госпитального лечения и летальности при использовании металлических стентов.

Во всех, кроме одного, исследованиях было обнаружено, что облегчение дисфагии одинаково для обоих типов стентов.

Существует одно крупное детальное рандомизированное исследование, проведенное Бюро оценки технологий здравоохранения, включавшее анализ цены/пользы и качества жизни, в котором были рандомизированы более 400 пациентов либо для установки СРМС, либо пластикового протеза.

Несмотря на то что результаты полностью еще не опубликованы, ранние данные показывают, что пластиковые трубки и СРМС менее 24 мм в длину более не рекомендованы. Это исследование также показывает необходимость сравнения в будущем СРМС с лечением без стентирования, а также то, что выживаемость и качество жизни — необходимые конечные точки . Ожидаются полные результаты этого исследования, так как это наиболее крупное и наиболее детализированное исследование в мире.

Методика стентирования пищевода при раке

Все доступные СРМС можно установить эндоскопически или рентгенологически. Рентген с флюороскопией рекомендован для эндоскопической установки. Существует несколько моделей со схожим устройством для установки.

Wallstent (Boston Scientific Ltd, Porters Wood, St Albans, Herts) вводят в установочный катетер с маленьким диаметром, вынуждающий стент сжаться между двумя пластиковыми мембранами. Во время введения стент уменьшается приблизительно на треть. Стенты бывают либо покрытыми, либо непокрытыми или частично покрытыми.

Конический «фламинго» Wallstent сконструирован для уменьшения проблем с миграцией. Стент Ultraflex (Boston Scientific Ltd) сделан из сплава титана и никеля и имеет «память» формы, а также суперэластичные свойства. Устройство сконструировано с проксимальным расширением для безопасной установки.

После высвобождения стент втягивается приблизительно на 40%. Он также доступен частично покрытым или непокрытым.

Покрытый пищеводный Z-стент Жантурко-Роша (Wilson-Cook, Europe, A/S Bjaeverskov, Дания) существует в виде либо полностью покрытого полиэтиленовой пленкой с длинными проволочными крючками в средней части для облегчения закрепления, либо частично покрытого протеза с рельефными концами, позволяющими прочно закреплять его.

В отличие от Ultraflex и Wallstent это устройство после установки подвергается меньшему укорочению. Доступен стент в виде «ветряного носка», снижающий возможность гастроэзофагеального рефлюкса. Другие стенты представляют собой варианты, основанные на этой базовой конструкции. В одном исследовании стентирования пищевода при раке сравнивали Фламинго Wallstent со стентом Ultraflex. Оба одинаково эффективны при паллиативном лечении дисфагии, также сопоставима частота осложнений.

Противопоказания для стентирования пищевода при раке — опухоли, требующие установки стента в пределах 2 см от верхнего сфинктера пищевода. Это не рекомендовано по соображениям проксимальной миграции, компрессии гортани, упорного болевого синдрома и чувства «комка в горле».

Относительные противопоказания для установки стента в определенной степени зависят от точки зрения врача, выполняющего процедуру, и могут включать: полную обструкцию просвета; нециркулярный рост опухоли, препятствующий соответствующему закреплению протеза; почти горизонтальную ориентацию злокачественного просвета; предшествующую химиолучевую терапию; многоугловые опухоли, особенно желудочно-пищеводного соустья. Все эти ситуации делают эндоскопическую интубацию опасной.

Подготовка к стентированию пищевода

Эндоскопическая установка протеза обычно возможна под внутривенной седатацией, хотя некоторые эндоскописты продолжают использовать общую анестезию. Рутинный мониторинг нужен при внутривенной седатации, как и контроль состояния дыхательных путей. Слюну и регургитационную жидкость необходимо постоянно отсасывать для предотвращения аспирации во время процедуры.

После эндоскопического осмотра и измерения опухоли проволочный проводник проводят в желудок (после успешного прохождения опухоли эндоскопом или под флюороскопическим контролем). Иногда необходима дилатация минимум на 10 мм до проведения установочной системы по проводнику.

Проксимальное и дистальное распространение опухоли можно отметить с помощью рентгеноконтрастных меток на коже или границы опухоли отмечают инъецированным контрастным веществом. Тонкое установочное устройство продвигают по проводнику до рентгеноконтрастных меток, точно выравнивая по отношению к опухоли по ним сжатый стент.

После установки в нужное положение стент разворачивают. Можно поправить положение некоторых стентов после разворачивания. Проводник и установочное устройство затем осторожно удаляют под контролем флюороскопии. После установки стента можно снова ввести эндоскоп для проверки окончательного положения.

Прямая баллонная дилатация рекомендована для улучшения увеличения и предотвращения ранней миграции, но ее можно выполнять через несколько дней после установки стента.

Установка стента в пищевод под рентгенологическим контролем

Морфологическое визуализирующее исследование злокачественной стриктуры с приемом внутрь контраста выполняют перед установкой стента. Оценивают протяженность и положение опухоли. Затем тонкий управляемый катетер проводят по проводнику через стриктуру в желудок до достижения кожных ориентиров.

Проксимальный и дистальный концы опухоли маркируют (таким же образом, как и при эндоскопической установке). Можно выполнить баллонную дилатацию в течение 10-15 мин, если стриктура очень узкая.

Устройство для установки стента затем осторожно проводят, размещают под рентгенологическим контролем по проводнику и освобождают в соответствии с типом стента.

Послеоперационное ведение

После установки стента пациент должен сидеть в выпрямленном положении тела. Прием жидкости внутрь  после стентирования при раке пищевода обычно разрешают в тот же день, если нет подозрений на осложнения или признаки перфорации.

Необходимо выполнить клиническое и рентгенологическое исследования для исключения перфорации до начала приема жидкости внутрь. Больные должны получить письменные диетические указания с советом тщательно пережевывать пищу и регулярно пить жидкость во время и после приема пищи.

Иногда рекомендуют ежедневно употреблять 10 мл водорода пероксида 20 об.%.

Осложнения стентирования при раке пищевода

Даже в опытных руках интубацию с помощью СРМС сопровождает связанная с процедурой летальность около 2% и частота ранних осложнений от 0 до 40% .

  1. Неправильное положение стента бывает показанием к установке второго стента, это может частично исправить положение до адекватного покрытия опухоли.
  2. Неполное расширение стента. Об этом сообщают при всех видах стентов, но, вероятно, наиболее часто происходит при использовании стента Ultraflex. Об этом осложнении сообщают в 40% случаев .
  3. Ранняя миграция стента возникает приблизительно у 1% больных. Это происходит, несмотря на применение тщательно продуманных закрепляющих устройств. Стенты, пересекающие пищеводно-желудочное соустье, больше подвержены этому осложнению, чем те, у которых оба конца закрепляют в пределах пищевода. Описывают устранение ситуации с помощью эндоскопии. Можно поймать пучок проволоки в стенте Ultraflex и вывести стент из пищевода, но зазубрины на металлических стентах других типов делают это опасным . Стенты, мигрирующие в желудок, можно безопасно оставить, поскольку они редко обтурируют привратник или вызывают перфорацию кишки. 4. Перфорация пищевода — наиболее серьезное осложнение. Ее возникновение более вероятно, если стриктура дилатирована до установки стента, прежде проводилась лучевая терапия и/или химиотерапия, если опухоль внезапно изгибается под углом или на значительном протяжении выстилает стенку пищевода. Быстрое развитие подкожной эмфиземы, интенсивная боль, рентгенологические признаки пневмомедиастинума, воздуха под диафрагмой или плеврального выпота должны вызвать подозрение на это осложнение. Величину дефекта подтверждают с помощью контрастного рентгенологического исследования. Наиболее подходящий вид лечения зависит от времени обнаружения и величины дефекта. Если осложнение распознано при эндоскопии, введение протеза само по себе может прикрыть перфорацию и предотвратить медиастинит. Альтернативной процедурой может быть отказ от установки стента и проведение консервативной терапии, включающей назначение антибиотиков широкого спектра действия, прекращение приема пищи и жидкости внутрь и искусственное питание либо парентерально, либо с помощью еюностомии. Может быть необходимой установка плеврального дренажа, если выявлены признаки контаминации плевральной полости.
  4. Тяжелые кровотечения из верхних отделов ЖКТ возникают редко. Их сложно лечить, возможна только поддерживающая терапия.

Поздние осложнения стентирования

Долгосрочные проблемы возникают, по крайней мере, у 20% больных и наиболее часто связаны с приемом пищи. Часто показаны госпитализация, дополнительные эндоскопические приемы и (редко) замена протеза.

  1. Протезы могут блокироваться из-за избыточного роста опухоли либо возле конца стента, либо вследствие прорастания опухолью решетчатой стенки стента. Это приводит к рецидиву дисфагии и происходит у 5-30% больных, более часто при непокрытых стентах. Врастание опухоли лучше всего лечить с помощью лазеротерапии, коагуляции аргоновым пучком или ФДТ . При избыточном росте с какого-либо конца стента можно установить второй стент.
  2. Обструкция комком пищи возникает в металлических стентах, несмотря на их широкий диаметр. Может произойти спонтанное разрешение, в противном случае потребуется эндоскопия для проталкивания внедрившегося пищевого комка в желудок.
  3. Рефлюкс соляной кислоты желудка возникает у всех больных, если трубка пересекает пищеводножелудочное соустье. Это может привести к эзофагиту и (редко) образованию доброкачественной стриктуры выше трубки. Осложнение можно устранить консервативными мерами, дилатацией и медикаментозным угнетением секреции соляной кислоты. Не доказана важность антирефлюксных механизмов на дистальном конце стента в снижении симптомов рефлюкса .
  4. Сообщают, что некроз от давления и поздняя перфорация пищевода приводят к образованию свища в средостение .
  5. Стенты могут ломаться или перекручиваться, приводя к серьезным осложнениям . Это редкая проблема, поскольку большинство больных не живут достаточно долго. Оперативное удаление этих трубок необходимо крайне редко.
  6. Сложности с приемом пищи возникают из-за неполного облегчения дисфагии. После установления протеза любая пища должна проходить через трубку с фиксированным диаметром. Поэтому больным необходимы соответствующее искусственное питание и рекомендации.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Производители продолжают разрабатывать новые устройства для стентирования пищевода при раке и снижения риска миграции, увеличения простоты установки, а также чтобы предоставить возможность изменять положение или удалять стенты. Новые саморасширяющиеся пластиковые стенты оценивают, но в настоящее время об их эффективности известно немного.

Несмотря на сопровождающие осложнения стентирования пищевода при раке, немедленное облегчение дисфагии во время одного из эндоскопических осмотров делает интубацию привлекательно простым паллиативным лечением.

Невозможно сформировать основанные на безупречных данных рекомендации о том, какие больные получат наибольшую пользу от этого типа паллиативной терапии.

Сегодняшняя практика — применение эндоскопического паллиативного стентирования пищевода при раке у больных, которых не считают кандидатами на потенциально излечивающее лечение, страдающих от дисфагии III или IV степени, с опухолями, пригодными для стентирования и при которых не рекомендована паллиативная химиотерапия из-за плохого общего состояния.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/onkologia/stentirovanie-pishhevoda-pri-rake.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.