Фармакорезистентная эпилепсия: причины и симптомы

Фармакорезистентная эпилепсия: виды и формы заболевания, причины возникновения, симптомы и методы лечения

Фармакорезистентная эпилепсия: причины и симптомы

Эпилепсия — тяжелое заболевание, которое характеризуется внезапными приступами судорог.

Целью лечения данной болезни является полный контроль над эпилептическими приступами.

Фармакорезистентная эпилепсия является настоящим бичом как для врачей, так и для пациентов.

Фармакорезистентный, дословно — устойчивый к лекарственным препаратам.

Это значит, что лечение никак не влияет на эпилептические приступы, несмотря на изменение дозировки лекарств.

При этом повышение дозы лекарств продолжается до появления у пациента ярко выраженных побочных эффектов: например, у карбамазепина это диплопия (раздвоение в глазах видимых предметов), атаксия (потеря координации мышечных движений), у вальпроата — тремор (дрожание рук или всего тела), и т. д..

Для этого недуга не существует отдельного кода по МКБ-10, так как фармакорезистентным может оказаться любой подтип эпилепсии (G40).

Виды заболевания

  1. Относительная. Этот тип устойчивости называют так же псевдорезистентностью. Он обусловлен неверным назначением антиэпилептических препаратов или нарушением пациентом режима лечения. Он с легкостью купируется изменением схемы лечения или более пристальным контролем над пациентом, который прекратил прием препаратов.

  2. Условная. Термин значит, что применение двух лекарств первого выбора не дает заметного влияния на заболевание. Однако медикаментозная терапия все же работает, пусть и минимально сокращая количество приступов.
  3. Абсолютная, истинная. Наиболее тяжелый вариант фармакоустойчивой эпилепсии.

    В этом случае пациенту не помогают никакие препараты и их комбинации — включая самые новые. Точно так же не срабатывает повышение концентрации лекарств. Максимальная концентрация в плазме крови оценивается с помощью биохимического анализа.

  4. Отрицательная. Так же — интолерантность.

    В этом случае побочные эффекты выражены настолько сильно, что полностью перекрывают терапевтический эффект препарата. Добиться лекарственного эффекта невозможно. Тут может помочь изменение схемы терапии — очень важно назначить лекарства с другим действующим веществом. Обычно интолерантность выражена в отношении одного действующего вещества.

  5. Временная. Самая непредсказуема форма фармакорезистентности. Она проявляется на неизвестное количество времени.

Причины возникновения и факторы риска

Некурабельная эпилепсия возникает вследствие трех типов факторов.

Ятрогенные факторы — это факторы, которые зависят от медицинского работника. Это могут быть:

  1. Неверное назначение терапии.
  2. Неправильная доза лекарства.
  3. Иррациональная политерапия, то есть применение большого количества противосудорожных препаратов при условии неверного выбора основного лекарства.
  4. Нарушение регулярности терапии вследствие врачебной ошибки или халатности.
  5. Неверный диагноз — псевдоэпилептические припадки могут иметь психогенные причины, как, например, синдром Ландау-Клеффнера (F80.3), или же оказаться простыми судорожными припадками, не имеющими отношения к эпилепсии — судорожный припадок БДУ (R56.8).
  6. Отмена препарата с диагностическими целями.

Носорогенные факторы, напротив, зависят от пациента. Например:

  1. Осознанное нарушение пациентом дозировки лекарств.
  2. Нарушение выбора лекарств, так называемое «самоназначение» препаратов.
  3. Нарушение режима приема лекарств или их дозировки.
  4. Самовольное прекращение приема препаратов.

Социогенные факторы, такие, как:

  1. Низкий уровень дохода, из-за чего пациент не имеет возможности приобрести дорогостоящее лекарство.
  2. Повальное увлечение алкоголем: отсутствие понимания к людям, которым нельзя смешивать алкоголь и лекарства, из-за чего пациенты с недугом нередко выпивают «за компанию», что приводит к фармакорезистентности.
  3. Недостаточная медицинская культура населения. Зачастую близкие больного эпилепсией выступают против приобретения назначенных врачом препаратов, предлагая народное лечение. Из-за этого очень часто случаются осложнения, вследствие чего обычная эпилепсия временно приобретает фармакорезистентный характер.
  4. Для детей фактором риска обычно являются их родители. Нередко возникает ситуация, когда взрослые осознанно прерывают курс терапии, чтобы «не кормить ребенка химией». Зачастую родители слушают более старших членов семьи, которые уверены в пользе народного лечения. В результате ребенку не становится лучше, симптомы только усиливаются, лечащему врачу приходится полностью изменять схему лечения из-за возникшей у ребенка устойчивости.

Симптоматика

Фармакорезистентная эпилепсия, помимо устойчивости к медикаментозному лечению, характеризуется:

  • сильной, ничем не снимаемой головной болью;
  • судорогами;
  • нарушением кровообращения;
  • раздражительностью, которая не имеет под собой никаких оснований;
  • проблемами с памятью;
  • эпилептические припадки являются основным симптомом. Однако сами по себе, вне данного комплекса симптомов, они могут говорить и о других заболеваниях;
  • недомоганием, хронической усталостью.

Диагностика

Если у пациента эпилептические приступы продолжаются даже при применении максимально допустимой дозировки лекарства, фармакореустойчивость считается установленной.

Максимально допустимой считается доза, при которой начинают проявляться допустимые побочные эффекты.

Допустимый побочный эффект — это эффект, при котором эпилептические приступы купируются.

Когда этого не происходит, эпилепсия считается фармакорезистентной. Это единственный критерий определения резистентности данного заболевания.

Лечение и первая помощь

В случае резистентности пациента к лекарственным препаратам врач должен следовать четкой схеме терапии, которая предусматривает несколько этапов:

  1. Повторное обследование. Оно необходимо для исключения приступов неэпилептической природы. То есть, врач должен провести уточнение клиники заболевания, интенсивная электроэнцефалограмма, ЭКГ, исследования в лаборатории. Обычно процент больных эпилепсией составляет примерно 70-80%, остальные 20-30% пациентов необходимо перенаправить к профильному специалисту.
  2. Уточнение формы эпилепсии. У данного заболевания есть много форм: фокальная, генерализованная, парциальная, идиопатическая или симптоматическая, и так далее. Для компетентного лечения необходимо точно выяснить, каким именно видом страдает пациент.
  3. Медикаментозное лечение. На первом этапе врач назначает одно из лекарств первого выбора, которые пациент получал ранее (к примеру, карбамазепин), затем начинает постепенно наращивать его дозу. При этом необходим тщательный биохимический контроль плазмы крови. Если метод не срабатывает, доктор переходит к препаратам второго, третьего или дальнейшего выбора.
  4. При неудаче — изменение схемы терапии. К лекарствам, которые уже принимает пациент, врач добавляет новейшие медикаменты с принципиально отличающимися способами действия, такие как:
    • Вигабатрин. Данное лекарство ингибирует ГАМК-трансаминазу. Препарат эффективен при фармакорезистентных формах генерализованных, парциальных припадков, инфантильных спазмах. Так же помогает при синдромах Ленноса-Гасто, Уэста. Не работает в случаях миоклонических припадков, абсансов. Наиболее серьезный побочный эффект: необратимое выпадение у пациента периферических полей зрения. Из-за этого сейчас используется только при синдроме Уэста и инфантильных спазмах;
    • Тиагабин. Фармакинетика: блокировка обратного захвата ГАМК нейрональными клетками и глией. Этот препарат является очень действенным против резистентной эпилепсии. Однако из-за его высокой цены применяется в самом последнем случае.
  5. Применение нелекарственных методов. Они используются в случае, если предыдущие способы оказались неэффективны. То есть:
    • психотерапия;
    • релаксация-концентрация;
    • медитация;
    • регулируемое дыхание;
    • кетогенная диета.
  6. Если в лечении нет серьезных сдвигов, следует отменить противосудорожные препараты. Удивительно, но метод может вызвать парадоксальную реакцию организма, что приводит к некоторому положительному эффекту. Если данный метод сработал, то после длительного времени нужно снова возобновить терапию по предоставленной схеме.
  7. В случае неэффективности всех консервативных методов, следует совершить хирургическое вмешательство. То есть или операция на головном мозге, или имплантация стимулятора блуждающего нерва.

У детей фармакорезистентная эпилепсия лечится так же, как у взрослых.

Прогноз и меры профилактики

Фармакорезистентная эпилепсия — заболевание, насчет которого нельзя дать однозначный прогноз.

Если это относительная или условная резистентность, шанс вылечить ее довольно большой. Более того, есть вероятность полного излечения от эпилепсии.

Временная резистентность, интолерантность поддаются лечению с большим трудом, но возможны длительные периоды ремиссии.

В случае абсолютной резистентности лечение может продлиться всю жизнь.

Для профилактики фармакорезистентной эпилепсии пациенту необходимо помнить указания лечащего врача, четко следовать им, забыть об алкоголе и народной медицине на время лечения.

Фармакорезистентная эпилепсия — серьезное осложнение эпилепсии, которое не так-то просто вылечить. Но современная медицина, фармакология и компетентные врачи делают свое дело.

К каждому пациенту с резистентностью необходим индивидуальный подход и грамотное лечение. Если эти условия соблюдены, заболевание вполне поддается терапии.

Источник: http://doctor-medic.ru/psihologija-i-psihiatrija/44405

Резистентная (некурабельная) эпилепсия

Фармакорезистентная эпилепсия: причины и симптомы

в настоящее время лечение эпилепсии остается достаточно сложной проблемой.

Резистентной (некурабельной) называют эпилепсию, при которой тяжесть и частота припадков, неврологические и психические нарушения или побочные действия антиэпилептических препаратов (АЭП) не поддаются удовлетворительной коррекции и не приемлемы для больного.

Понятие «резистентности» следует относить к конкретному препарату или конкретной стратегии лечения.

В развитии резистентности эпилепсии существуют определенные возрастные зависимости, причем один пик приходится на младенчество и раннее детство, второй пик приходится на подростковый и юношеский возраст.

Связано это с особенностями синаптической организации. Поэтому какой-либо препарат, неэффективный в раннем возрасте, может оказаться эффективным в более старшем возрасте.

Кроме того, когнитивные дефекты, обусловленные эпилепсией, зависят от зрелости и степени формирования тех или иных систем в мозге.

Возможные механизмы формирования резистентной эпилепсии:

недостаточное внутриклеточное содержание кальция

– повторные эпилептические приступы приводят к потере интернейронов, содержащих связывающие кальций белки, что вызывает в нейронных сетях значительное ослабление тормозящих влияний в пользу активирующих;

нейрональная гиперсинхронность и/или активация

, связанная с деятельностью возвратных возбуждающих коллатералей, которые развиваются как реакция на гибель клеток при повторных припадках, в частности, при склерозе гиппокампа.

Резистентность может быть:

относительной

– резистентность, связанная с неудачным подбором препарата, нарушением режима лечения, воздействием неблагоприятных факторов;

условной

– резистентность, связанная с неэффективностью применения двух основных препаратов первого выбора для данной формы эпилепсии в моно- или комбинированной терапии (условной границей некурабельности чаще всего принимают четыре и более обременительных для больного припадка в месяц);

абсолютной

– резистентность, связанная с неэффективность любых комбинаций препаратов, включая «новые», в максимальных дозировках, подтвержденных исследованием плазмоконцентрации (около 30% из неподдающихся лечению эпилепсий резистентны к любым медикаментам).

Формы резистентных к терапии эпилепсий:

тяжелые эпилепсии младенчества и детства

: припадки новорожденных как проявление тяжелой органической энцефалопатии (аномалии развития, пре- и перинатальные поражения, тяжелые внемозговые органные поражения, нарушения метаболизма); ранняя эпилептическая энцефалопатия с паттерном «вспышка-подавление»; синдромы Уэста и Леннокса-Гасто; хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua детского возраста, энцефалит Расмуссена; синдром эпилептической афазии Ландау-Клеффнера;

резистентные симптоматические эпилепсии

: вследствие дизонтогенетических церебральных нарушений; вследствие резидуально-органических нарушений с парциальными комплексными и вторично-генерализованными припадками; при прогрессирующих (актуальных) неврологических заболеваниях (энцефалиты, прионовые заболевания, неоплазма и др.);•неэпилептические припадки; •нерациональное лечение антиэпилептическими препаратами; •непереносимость антиэпилептических препаратов, обусловленная неврологической или соматической патологией; •нарушения терапевтического режима, социальное и семейное неблагополучие.

Факторы развития резистентных к терапии эпилепсий:

•неправильная оценка типа приступов; •переоценка результатов инструментального обследования без учета клинических данных и назначение АЭП в целях так называемой «профилактики эпилепсии», т.е. при отсутствии эпилептических приступов; •комбинация нескольких лекарственных препаратов без предварительной оптимально дозированной монотерапии или начало лечения с препаратов второй очереди; •сохранение высокой суточной дозы АЭП при отсутствии клинического эффекта; •лечение низкими дозами АЭП; •применение препаратов, активирующих эпилептогенез; •неоправданно быстрая отмена АЭП после достижения ремиссии.

Со стороны больного возможными причинами неэффективного лечения являются:

•нарушение режима приема АЭП; •прием алкоголя, наркотических препаратов; •развитие актуальных заболеваний, отягощающих течение эпилепсии; •социальные причины.

ПРЕОДОЛЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

С целью преодоления медикаментозной резистентности, в первую очередь, необходимо уточнить диагноз, так как приблизительно 20% больных, получающих противоэпилептическую терапию, страдают неэпилептическими припадками.

Необходимо провести детальное исследование, включающее клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализационные методы. При подтверждении эпилептического генеза приступов исследуется возможность наличия актуальной церебральной патологии (опухоль, энцефалит, генетическое заболевание, метаболические нарушения) и проводится ее дифференцированное патогенетическое лечение.

Если речь идет о резистентной эпилепсии на фоне резидуальной мозговой патологии, то уточняется форма заболевания и пересматривается терапевтическая тактика.

При лекарственной непереносимости или когда препарат подобран правильно, но эффект недостаточен, а наращивание дозы по каким-либо причинам невозможно, часто дает положительный эффект переход на другую коммерческую форму препарата.

Если врач уверен, что больной страдает эпилепсией, но не может точно определить форму припадка и не имеет возможности уточнить диагноз, то лечение следует начинать с вальпроата. Препараты вальпроевой кислоты эффективны при всех типах приступов, при этом не оказывают на них провоцирующего влияния.

После уточнения диагноза и подбора соответствующего АЭП отсутствие контроля над припадками является показанием для дальнейшего повышения дозировок (срок достижения равновесной концентрации 5 периодов полувыведения).

При отсутствии признаков интоксикации целесообразно повышать дозу до максимально переносимой. Монотерапия максимально переносимыми дозами АЭП эффективна у 40-50%, а средними дозами – менее чем у 1/3 пациентов.

Замена АЭП предусматривает выбор другого препарата из той же группы, а затем препаратов резерва.

Резистентность к монотерапии является показанием для комбинации АЭП.

Не следует забывать, что политерапия в результате фармакокинетического взаимодействия может приводить к снижению терапевтического эффекта и развитию симптомов острой интоксикации на один из препаратов, который ранее хорошо переносился.

Кроме того, могут нарушаться механизмы действия препаратов в области рецепторов (фармакодинамическое взаимодействие), при этом уровень активных веществ в крови существенно не меняется.

Назначение препаратов, нивелирующих побочные эффекты, и нейрометаболических средств, особенно при ухудшении течения заболевания, часто позволяет без особых осложнений наращивать дозировки АЭП, а иногда и обойтись прежней дозировкой.

Дополнительная медикаментозная терапия может включать дофаминергические препараты, антиоксиданты (токоферол, витамин С, каротиноиды, унитиол), препараты метаболического действия (цитохром С, Актовегин, Солкосерил, витамины группы В, АТФ, милдронат, глиатилин, пантогам и др.

), мембранопротекторы и мембраностабилизаторы (Эссенциале, Липостабил, прапараты магния и др.), блокаторы кальциевых каналов.

Как следующий этап преодоления фармакорезистентности эпилепсии можно рассматривать немедикаментозные методы лечения, среди которых психотерапия, иглорефлексотерапия, кетогенная диета, стимуляция блуждающего нерва, нейротрансплантация фетальных тканей и оперативное лечение. Далеко не всем больным эпилепсией показано хирургическое вмешательство.

Критериями отбора пациентов с фармакорезистентной эпилепсией для хирургического лечения:

•неэффективность адекватной медикаментозной терапии и значительная социальная дезадаптация в результате эпилептических приступов; •наличие операбельных структурных аномалий, идентифицированных МРТ с подтверждением, что причиной эпилептических припадков является визуализированный дефект (соответствующие эпилептические паттерны на ЭЭГ, совпадающие по локализации с морфологическими изменениями); •отсутствие значительных психических и неврологических нарушений, не связанных с приступами; •низкий риск развития неврологического дефицита после операции и возраст до 45 лет. Эффективность оперативного лечения составляет от 70-80 до 30-50% и зависит от характера морфологического дефекта и его локализации.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1009

Лечение резистентных форм эпилепсии | Эпилепсия | Справка.Неинвалид.ru

Фармакорезистентная эпилепсия: причины и симптомы

Если эпилепсия не отвечает на фармакотерапию, он будет называются резистентной или фармакорезистентной эпилепсией.

Такие пациенты должны направляться в специализированные эпилептологические центры для более глубокого обследования, потому что у части из них эпилепсия вызвана структурными дефектами в мозге, которые можно прооперировать, и при в случае удачной операции, человек на следующий день встает без заболевания.


Хирургическое лечение

Хирургическое лечение в России сейчас проводится несколькими учреждениями. Хирургия интенсивно развивается, исходы операций стали лучше, а техники вмешательств постепенно меняются от резективных, травматичных операций к менее инвазивным функциональным методам нейрохирургии.

Этот арсенал хирургических методик год от года расширяется. Не потеряли своей актуальности, например, достаточно серьезные операции типа гемисферэктомии – отделения больного полушария от здоровых частей мозга, полное анатомическое пересечение всех нейрональных путей.

Эти операции с успехом проводятся при распространенных пороках мозга, которые локализованы в одном полушарии.

Как правило, эпилепсия при обширных пороках развития мозга не реагирует на препараты, но хирургическое отсечение неправильно функционирующего полушария от здорового позволяет оставшейся здоровой части мозга взять на себя все функции, необходимые для поддержания жизнедеятельности и активного существования ребенка. Качество жизни резко улучшается, приступы полностью проходят, и пациент может самостоятельно находиться дома без постоянной опеки. Эти операции проводятся много лет, и таких пациентов тысячи.

При локализованных пороках могут использоваться резективные операции. Сейчас с помощью высокоточного МРТ зона повреждения четко визуализируется.

Потом может проводиться инвазивный энцефалографический мониторинг с выявлением источника активности с точностью до миллиметра, при этом еще просчитываются состояния рядом расположенных функциональных зон, чтобы объем операции не повредил зоны, выпадение которых приведет к инвалидизации. Эти операции тоже могут быть высокоэффективными.

Другим направлением хирургии эпилепсии является функциональная нейрохирургия. Функциональная нейрохирургия – это точечные манипуляции на ядрах таламуса либо в виде их стимуляции, либо в виде деструкции.

Эти малоинвазивные нетравматичные операции позволяют добиться стабилизации у тех пациентов, которым резективная хирургия не показана. Они имеют минимальный риск осложнений, при этом шансы на стабилизацию состояния у пациентов значительно повышаются.

Эти методики постепенно распространяются и в России.

Следует помнить, что прибегать к подобного рода вмешательствам можно только в тех случаях, когда резективная хирургия не показана, т.к. эффективность резекций несравнимо выше.

Стимуляция блуждающего нерва

Одной из методик, которая сейчас стала внедряться в активную практику в России, и ставшей рутинной практикой в Европе, – это стимуляция блуждающего нерва. По существовавшим рекомендациям стимулятор блуждающего нерва устанавливался пациентам с резистентной эпилепсией, которые достигли возраста 12 лет и старше.

Генератор разрядов устанавливается под ключицу и крепится к левому блуждающему нерву на шее.

Подразумевается, что за счет ритмичной электрической импульсации, передающейся из генератора по проводам на блуждающий нерв, поднимающиеся по нерву электрические разряды вверх в головной мозг, перебивают активность эпилептических очагов, тем самым, не давая развиваться эпилептическому приступу.

Плюсы этой методики в том, что пациенты старшего возраста чувствуют начало приступа и могут провести специальным устройством около конденсатора и простимулировать дополнительный разряд. В начале приступа это может сбить его дальнейшее развитие этого, и развернутые судороги не наступят.

Keтогенная диета

В начале прошлого века выбор методов лечения эпилепсии был очень ограничен, в качестве одного из способов лечения использовалась диетотерапия.

Развитие фармакотерапии отодвинуло кетогенную диету в списке возможных вариантов на задний план, потому что у большинства пациентов именно фармакотерапия оказывалась эффективнее, прием таблеток был более удобен для пациента и не требовал постоянного врачебного контроля.

Но прошло 70 лет и выяснилось, что не вся фармакотерапия может быть эффективна при лечении эпилепсии, и тогда вспомнили о том, что можно использовать кетогенную диету. И сейчас мы имеем второе внедрение этой методики, но уже с другим, научным обоснованием и с другим пониманием и подходом.

Кетогенная диета – достаточно легко воспроизводимая технология, которая может быть очень эффективной у большого количества пациентов с резистентными формами эпилепсии именно младенческого и младшего детского возраста в тех случаях, когда подразумевается генетическая подоснова заболевания. Кроме этого уже выявлены генетические маркеры, которые определяют начало лечения кетогенной диетой. Эффективная кетогенная диета позволяет во многих случаях значительно уменьшить медикаментозную нагрузку вплоть до полного отказа от противосудорожной терапии.

Основной смысл диеты – изменить пропорцию жиров и углеводов в питании, при снижении количества углеводов именно жир становится основным источником энергии для организма, при этом в организме образуются кетоны, которые обладают противосудорожным эффектом и стабилизируют мембрану нервных клеток.

Существует два вида кетогенных диет: одна проводится с помощью специализированного дорогостоящего питания.

Вторая – более комфортная, проводится с использованием обычного набора ингредиентов с учетом пищевых приоритетов, которые уже сформированы у ребенка, но пропорции ингредиентов в каждом блюде рассчитываются индивидуально по специальной, не очень сложной программе.

Поскольку каждый из ингредиентов имеет свое содержание калорий, жиров, белков и углеводов, то необходимо скомпоновать блюдо так, чтобы содержание жиров и углеводов находилось в пропорции от 3 до 4,5 к 1-му. При этом уровень кетонов в крови поднимается до 4-4,5, и именно в этом диапазоне обеспечивается максимальный противоэпилептический эффект.

Медицинская часть – это определение соотношений жиров под контролем анализов крови, содержания кетонов в крови, оценке состояния ребенка и частоты приступов.

Кулинарная часть – это школа для родителей и расчет порциона, состоящего из обычных продуктов с учетом пищевых приоритетов ребенка с помощью кетогенного калькулятора.

Кетогенная диета может быть эффективна при мультифокальной эпилепсии, туберозном склерозе, резистентной эпилепсии, не подлежащей резективной хирургии.

Эта диета принимается много лет, но существуют ситуации, когда постепенно можно перейти на обычное питание, это проходит без ухудшений. Качество жизни на этой диете не сильно меняется.

В плановом режиме дома раз в неделю, а первоначально каждый день, берется кровь из пальца и в кетометре оценивается содержание кетонов, противоэпилептическое действие контролируется по динамике приступов и с помощью энцефалограммы.

Из возможных осложнений этой диеты может быть замедление роста.

Кетогенная диета у каждого пятого больного вызывает полное купирование приступов, т.е. 20% всех ремиссий достигается на этой диете. Более чем у 55% больных эпилепсией происходит значительное сокращение приступов.

Источник: http://spravka.neinvalid.ru/zabolevaniya/epilepsiya/lechenie-rezistentnyh-form-epilepsii/

Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Фармакорезистентная эпилепсия: причины и симптомы

Целью лечения эпилепсии является полный контроль над эпилептическими приступами. Существует несколько причин для этого.

1. Хотя большинство эпилептических приступов могут в целом рассматриваться как безопасные, существует определенный риск осложнений, как физических, психологических, так и социальных.

— Физический риск: падения при эпилептических приступах могут быть причиной травм, возможно серьезных; неконтролируемая судорожная двигательная активность, будь то внезапные неконтролируемые движения в начале приступа или автоматизированное поведение при сложных фокальных приступах, может быть причиной ожогов и несчастных случаев; такой же риск существует и при генерализованных тонико-клонических приступах, а также существует, хотя и редко, риск внезапной смерти.

— Психологический риск: пациенты очень часто ощущают эпилептические приступы как потерю контроля, и это может приводить к снижению самооценки, чувству неполноценности и зависимости; депрессия — частое осложнение хронической эпилепсии, особенно при сериях и статусе судорожных эпилептических приступов, после которых может развиваться постиктальный психоз.

— Социальный риск: существует все еще много предубеждений, связанных с эпилепсией, и у людей с эпилептическими приступами может возникнуть риск стать изгоями общества, остаться безработными и одинокими. Дискриминация может стать активной даже после единственного приступа.

Понятно, почему различные исследования показывают, что полный контроль над приступами хотя и не гарантирует хорошее качество жизни, однако является самым важным для его достижения.

2. Если эпилептические приступы неконтролируемы, лечение должно быть пожизненным. Напротив, длительные бесприступные периоды открывают значимые перспективы возможной ремиссии. У значительной части таких пациентов лечение на определенном этапе может быть прекращено.

По этим причинам фармакорезистентность является важнейшей проблемой в лечении эпилепсии.

Определение

Если приступы у пациента продолжаются даже на максимально допустимой дозе препарата, резистентность к нему считается установленной. Таким образом, это определение включает понятие максимально допустимой дозы, которая также должна быть определена. Очевидно, это та доза, при которой не появляются побочные эффекты.

Установление этой дозы требует назначения более высокой дозы препарата до появления побочных эффектов, впоследствии доза должна быть снижена. Возможной альтернативой могло быть то, что определенная доза приводит к появлению допускаемых побочных эффектов, и в дальнейшем нет необходимости подвергать пациента более сильным побочным эффектам.

Конечно, важно дифференцировать дозозависимые побочные эффекты от идиосинкратических побочных эффектов.

Допускаемый побочный эффект может быть определен только как тот побочный эффект, который пациент мог бы переносить, если бы при этом больной, в свою очередь, освобождался от эпилептических приступов.

Необходимо определить концентрацию противоэпилептического препарата в сыворотке при приеме той дозы, на побочные эффекты которой пациент жалуется, чтобы удостовериться, что данная концентрация выше диапазона, который обычно, как правило, допускают. Данный анализ не всегда подтверждает предположение о наличии побочного эффекта. Некоторые пациенты имеют склонность предъявлять жалобы на побочные эффекты, о которых они, возможно, читали в аннотации к препарату или в Интернете.

Концентрацию препарата в сыворотке крови можно еще определить в случаях, когда появляются эпилептические приступы, хотя ожидался полный контроль над эпилептическими приступами.

Постиктальное определение концентрации препарата в сыворотке говорит о том, находится ли пациент все еще на предопределенном, самом высоком допускаемом индивидуальном терапевтическом уровне или по некоторым причинам (несоблюдение режима приема препарата, взаимодействия препарата, лихорадка) данный уровень снизился.

Эпилептические приступы могут считаться признаком фармакорезистентности, только если уровень концентрации препарата будет таким, как ожидалось.

Другими аспектами, которые должны быть приняты во внимание, являются: возможность неверной дифференциальной диагностики эпилепсии с некоторыми другими состояниями (прежде чем фармакорезистентность установлена, диагноз должен всегда пересматриваться), неправильный выбор препарата. Например, в случае ювенильной миоклонической эпилепсии при применении такого препарата, как карбамазепин, отсутствие эффекта от лечения может ожидаться не вследствие фармакорезистентности, а в результате неправильного выбора препарата.

Вышесказанное является единственно точным определением наличия фармакорезистентности, и его следует применять в каждом конкретном случае лечения препаратом. С модификациями это может также быть применено и в других терапевтических стратегиях.

Абсолютной фармакорезистентности при эпилепсии не существует. Резистентность может только быть определена относительно симптомов (эпилептических приступов) и к определенному лечению. Если при эпилепсии не было ответа на X лечение (= была резистентность), лечение N° х + 1 может быть эффективным и обеспечивать полный контроль над эпилептическими приступами.

Использование данного определения становится трудным в случае лекарственных комбинаций.

В принципе, резистентность при комбинации двух препаратов может быть рассмотрена, когда оба препарата достигли самой высокой допускаемой дозы/концентрации.

Однако при некоторых комбинациях это невозможно, потому что оба препарата имеют сходные признаки передозировки (например, вальпроат (ВПА) и ламотриджин (ЛТД) — тремор; ЛТД и карбамазепин (КБЗ) — диплопия и атаксия).

В этих случаях самая высокая допускаемая доза может быть достигнута тремя возможными способами: 1) высокая активность препарата А + препарат В с низкой или средней активностью, 2) низкая/средняя активность препарата А + высокоактивный препарат В; 3) препараты А и В в верхне-среднем диапазоне дозы.

Терапевтический эффект этих трех вариантов комбинаций, возможно, не идентичен. Таким образом, существует причина предположить, что в комбинации ВПА и ЛТД лучший терапевтический эффект с наименьшим количеством побочных эффектов может быть достигнут низким уровнем дозы ВПА с высоким уровнем дозы ЛТД.

Каждый препарат, который добавляется к комбинации, увеличивает трудности оценки действия препарата, его толерантности и, следовательно, возможной резистентности к нему. Это одна из причин в случаях, когда существует резистентность к первому препарату, использовать монотерапию другим препаратом, а при необходимости последовательность монотерапий, вместо того чтобы применить комбинацию препаратов.

В практических целях при лечении пациентов необходимо больше определенности.

Самые важные вопросы возникают, когда наступает момент, чтобы оставить стратегию лечения пациента с последовательностью установленных противоэпилептических препаратов (ПЭП) и допустить применение новых ПЭП или использовать хирургическое лечение эпилепсии.

Для этого необходимо рассмотреть относительные выгоды и риски. Важная часть этого анализа состоит в установлении степени невосприимчивости к терапии, исходя из числа препаратов, для которых фармакорезистентность была выявлена, согласно вышеупомянутому определению.

Сегодня это может быть сделано наиболее тщательно относительно хирургического лечения эпилепсии, более точно при нейрохирургическом вмешательстве, которое предпринято с целью получения полного контроля над эпилептическими приступами.

Различные исследования указывают, что если у пациента наблюдались эпилептические приступы и они считались резистентными, согласно определению, при терапии двумя ПЭП, шанс того, что можно достигнуть контроля над эпилептическими приступами дальнейшей терапией ПЭП, ниже 20%.

Это может быть сравнимо с возможностями купирования эпилептических приступов после хирургического лечения и риском заболеваемости и смертности, связанным с ним.

Лучшие результаты хирургического лечения эпилепсии сегодня имеют место у пациентов с односторонней мезотемпоральной лобной эпилепсией вследствие гиппокампального склероза или других повреждений, которые обнаруживаются при магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Вероятность прекращения всех эпилептических приступов после адекватной хирургической операции в этих случаях должна составлять не менее 70-75%, с риском инвалидизации приблизительно 2-3% и риском смертности ниже 1%. Поэтому большинство авторов сегодня заключает, что показания для хирургического вмешательства актуальны, когда выявлена фармакорезистентность к двум ПЭП.

Возможности хирургических вмешательств в случаях с неокортикальной фокальной эпилепсией с единственным морфологическим повреждением, выявляемым на МРТ, рассматриваются, но в этих случаях риск инвалидизации, связанной с хирургической операцией, требует индивидуального установления и зависит от локализации эпилептогенной ткани. Хирургическое преимущество, которое может ожидаться и при других фокальных эпилепсиях, особенно когда нет никакого видимого повреждения, намного ниже, обычно менее 50%, и в этих случаях отношение возможных преимуществ к риску более проблематично.

Все эти аспекты должны рассматриваться относительно степени невосприимчивости к медикаментозному лечению. Другое мнение касается качества фармакорезистентности эпилептических приступов. Результат хирургического лечения эпилепсии считается удовлетворительным, когда нет эпилептических приступов, приводящих к инвалидности.

Не существует общего определения инвалидности, в связи с этим должен рассматриваться каждый индивидуальный случай заболевания.

Однако изолированные ауры и другие простые фокальные эпилептические приступы, так же как и эпилептические приступы, происходящие исключительно во время сна, не будут в большинстве случаев считаться факторами, приводящими к нетрудоспособности.

Паллиативная хирургия, например каллозотомия или стимуляция блуждающего нерва, может рассматриваться только в том случае, когда имеет место существенно более высокая степень фармакорезистентности. Менее изучен вопрос относительно преемственности пациентов для испытаний новых препаратов.

Принципы, однако, будут теми же самыми, целью при этом являются значительные возможные преимущества вмешательств над риском. Обычно может предполагаться, что после трех неудавшихся попыток терапии для полного контроля эпилептических приступов шанс с любым дополнительным режимом препарата находится в лучшем случае в пределах 5-10%.

Таким образом, новые препараты входят в клиническую практику в тех случаях, когда преклинические данные позволяют предположить, что они будут лучше, чем прежние.

Причины фармакорезистентности

Причины фармакорезистентности все еще далеко не понятны, и большинство важных вопросов все еще не решены: свойственна ли фармакорезистентность пациентам с эпилепсией с самого начала и, возможно, генетически детерминирована или она приобретена вследствие длительной неадекватной терапии. Весьма возможно, что могут встречаться обе причины. Получены новые интересные данные, которые, возможно, внесут свой вклад в этот вопрос.

В данных исследованиях было возможно вывести линию крыс с фармакорезистентными припадками. Это стало показательным с генетической точки зрения и расширило возможности нашего исследования, поскольку генетическая фармакорезистентность животных может быть сравним с другими разновидностями фармакорезистентности.

Микродиализ во время операции у пациентов с фармакорестистентной эпилепсией обеспечивает уникальное понимание данного вопроса.

Это было выполнено с помощью ионов и ПЭП, и предварительные результаты указывают, что по крайней мере для некоторых пациентов и некоторых ПЭП часть проблемы может быть в том, что препарат хотя и выявляется в спинномозговой жидкости, однако не достигает эпилептогенной ткани в достаточном количестве.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/2445

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.